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pos機(jī)威海
5月6日，山東省醫(yī)保局曝光10起欺詐騙保典型案例和30家因違法違規(guī)違約被解除或暫停定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
在曝光的10起典型案例中，涉及5家醫(yī)院、4家衛(wèi)生室（診所）、1名參保人員。30家被解除或暫停協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中，20家被解除協(xié)議（包括6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、14家零售藥店），10家被暫停協(xié)議（包括3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、7家零售藥店）,其中包括威海2家藥房。
這些被曝光的案件和機(jī)構(gòu)，既有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，也有參保人員；既有公立醫(yī)院，也有民營醫(yī)院；有的是涉案金額幾十萬元的大案，有的雖然違法金額不大，但違法行為具有一定的典型性和代表性。
2019年以來，全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)16739家、約談限期整改2068家、暫停和解除定點(diǎn)協(xié)議453家，移送司法機(jī)關(guān)7人，已追回醫(yī)保基金1933.3萬元。自去年10月份打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)以來，全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)28233家、約談限期整改3797家、暫停和解除定點(diǎn)協(xié)議977家，移送司法機(jī)關(guān)22人，已追回醫(yī)?；?443.75萬元。
10起典型案例
案例1：青島膠州灣醫(yī)院掛床住院、過度檢查案。
2018年12月10日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)該院進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)住院在床率81.68%，低于管理規(guī)定；24人不在床，涉及當(dāng)日違規(guī)金額10271.68元；涉及8名責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師；過度檢查，涉及違規(guī)金額548215.50元；還存在重復(fù)檢查、醫(yī)?？斜９艿葐栴}。2019年1月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定責(zé)令該醫(yī)院限期退回違規(guī)金額558487.18元，暫停新增住院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)6個(gè)月、限期全面整改，將違規(guī)情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核，對(duì)8名醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師按照規(guī)定予以扣分處理。
案例2：棗莊市皮膚病性病防治院病歷不規(guī)范、超范圍用藥案。
根據(jù)舉報(bào)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門檢查，該醫(yī)院存在病歷雷同、不完整，部分病歷項(xiàng)目缺失、前后敘述不一致，超范圍用藥、項(xiàng)目對(duì)應(yīng)不準(zhǔn)確，部分收費(fèi)項(xiàng)目打包收費(fèi)的問題。按照當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定追回違規(guī)資金371141.57元（其中職工醫(yī)保370082.21元，居民醫(yī)保1059.36元），暫停該醫(yī)院康復(fù)科（內(nèi)科）醫(yī)保業(yè)務(wù)1個(gè)月，對(duì)涉及的醫(yī)保醫(yī)師累計(jì)扣分8分，暫停有關(guān)責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)6個(gè)月，在全市范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)。
案例3：坊子區(qū)坊安街道張疃村衛(wèi)生室留存和盜刷他人社?？ò?。
根據(jù)群眾舉報(bào)，2019年1月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門通過調(diào)查，確認(rèn)該衛(wèi)生室存在留存和盜刷他人社?？ā⑴撛旒俚忍兹∩绫；鸬男袨?，涉嫌騙取醫(yī)?；?1959.3元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門按規(guī)定扣減其2018年12月普通門診結(jié)算費(fèi)用31959.3元，中止其普通門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格，并將調(diào)查結(jié)果報(bào)告有關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。有關(guān)部門黨組織依規(guī)依紀(jì)開除張疃村醫(yī)丁某某黨籍的處分，并移交公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
案例4：臨朐縣朐山醫(yī)院空掛床位、檢查報(bào)告造假案。
2019年初，根據(jù)舉報(bào)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行了核查。經(jīng)查，2016年以來，該院通過病人空掛床位、CT報(bào)告造假等方式騙取醫(yī)?；?。其中，空掛床位11起，套取醫(yī)?；?3804.29元，CT報(bào)告造假4起，套取醫(yī)?；?17.28元，共套取醫(yī)?；?4621.57元。當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)該院做出如下處理：暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議3個(gè)月；追回醫(yī)?；?4621.57元，并處罰款49243.14元；約談該醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人和分管負(fù)責(zé)人，取消相關(guān)醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格。
案例5：兗州艷芳婦科診所轉(zhuǎn)借醫(yī)保刷卡POS機(jī)案。
根據(jù)群眾舉報(bào)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，該診所違規(guī)將醫(yī)保刷卡POS機(jī)轉(zhuǎn)借給兗州巴布豆服裝店使用，嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)章制度。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定解除該診所的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議。
案例6：濟(jì)寧博愛醫(yī)院虛假宣傳、誘導(dǎo)住院案。
根據(jù)舉報(bào)并經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門查實(shí)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛假宣傳誘導(dǎo)參保人員住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)收費(fèi)、將未核實(shí)的意外傷害費(fèi)用違規(guī)納入醫(yī)保范圍等行為，涉案金額合計(jì)26719.32元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已追回違規(guī)醫(yī)?；穑⒆鞒鲞`規(guī)金額五倍的罰款、取消醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)資格的處理決定。
案例7：臨沂翟某某欺詐騙取醫(yī)?；鸢浮?/strong>
翟某某，臨沂市平邑縣仲村鎮(zhèn)人。根據(jù)舉報(bào)并經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，翟某某因外傷（不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍），分別于2015年9月17日至2015年10月3日在臨沂市某醫(yī)院就診，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用40750.04元，居民醫(yī)保支付8971.99元；后于2015年10月9日至2015年11月6日在新汶礦業(yè)集團(tuán)醫(yī)院就診，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用123923.53元，居民醫(yī)保支付29291.76元,合計(jì)騙取醫(yī)保資金共計(jì)38263.75元。上述行為涉嫌違反《刑法》相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依法移交司法機(jī)關(guān)處理。
案例8：夏津縣東李衛(wèi)生院病例文書造假案。
根據(jù)群眾舉報(bào)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，該院病例文書造假、串換診療項(xiàng)目、違規(guī)開具藥品，冒名刷卡購買藥品。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定暫停該醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月，責(zé)令其限期整改；處違規(guī)金額五倍罰款21866.55 元；暫停相關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月；對(duì)該院的違規(guī)行為和處理決定在全縣衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行通報(bào)；向縣紀(jì)檢監(jiān)察部門和衛(wèi)健部門通報(bào)該醫(yī)院違規(guī)情況，建議對(duì)相關(guān)責(zé)任人按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理、對(duì)工作崗位進(jìn)行調(diào)整。
案例9：濱州惠民健馨中醫(yī)醫(yī)院誘導(dǎo)患者住院、過度檢查案。
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門查實(shí)，該醫(yī)院內(nèi)部管理混亂、制度不健全，存在過度檢查、檢驗(yàn)等現(xiàn)象，通過免費(fèi)供餐、免收醫(yī)療費(fèi)等行為誘導(dǎo)患者住院，涉嫌違規(guī)金額35.58萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)該院作出如下處罰：追回違規(guī)費(fèi)用35.58萬元，并頂格加收違約金；扣撥5萬、拒付統(tǒng)籌基金31.82萬元；全額扣除質(zhì)量保證金；解除與該院的醫(yī)保協(xié)議；其他違法違規(guī)行為移交相關(guān)部門處理。
案例10：菏澤大眾風(fēng)濕病專科醫(yī)院虛假宣傳、誘導(dǎo)住院案。
經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門查實(shí)，該醫(yī)院“大眾慈善助醫(yī)”項(xiàng)目不實(shí)，以車接車送、管吃管住或只交部分費(fèi)用誘導(dǎo)參保人員住院治療，會(huì)計(jì)賬目混亂、中醫(yī)病歷書寫不規(guī)范、入院中醫(yī)診斷雷同、中醫(yī)藥方相同，中醫(yī)操作記賬次數(shù)多于醫(yī)囑應(yīng)計(jì)次數(shù)，患者自述住院次數(shù)與上傳數(shù)據(jù)次數(shù)存在出入，經(jīng)逐人逐項(xiàng)核對(duì)騙取醫(yī)保基金150601.9元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定追回騙取的醫(yī)保基金，處以罰款61萬元，并解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。
部分暫停或解除協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單（30家）
濟(jì)南
濟(jì)南同善堂大藥店有限公司
解除
濟(jì)南益健堂大藥房有限公司
解除
青島
青島同方藥業(yè)連鎖有限公司第八十六連鎖店
解除
淄博
淄博立健眾康醫(yī)藥連鎖有限公司淄川吉祥路店
解除
齊魯醫(yī)藥有限公司蓮池藥店
解除
棗莊
滕州中和堂醫(yī)藥零售連鎖有限公司第二藥店
暫停
東營
東營市德泉大藥房
暫停
煙臺(tái)
煙臺(tái)市牟平區(qū)黃金醫(yī)院
解除
蓬萊市芝仁堂大藥房
解除
煙臺(tái)市順天博濟(jì)醫(yī)藥有限公司蓬萊四店
解除
濰坊
壽光市好一生大藥店
解除
壽光濱海潤澤醫(yī)藥連鎖有限公司第三十一藥店
解除
濰坊惠康醫(yī)藥連鎖有限公司于里店
暫停
濟(jì)寧
嘉祥縣康復(fù)星河灣醫(yī)藥零售有限公司
解除
梁山縣館驛鎮(zhèn)東田店村衛(wèi)生室
解除
泰安
泰安市北方醫(yī)藥有限公司馬莊鎮(zhèn)明康藥店
解除
泰安市平安藥業(yè)有限公司
解除
新泰市天寶鎮(zhèn)南汶西村衛(wèi)生室
解除
威海
威海市京魯醫(yī)藥連鎖有限公司仁心仁術(shù)大藥房
暫停
威海市龍鳳祥醫(yī)藥連鎖有限公司四十店
暫停
日照
五蓮縣瑞康大藥房
暫停
臨沂
山東寶芝大藥房連鎖有限公司紅土屯店
解除
德州
平原洛北醫(yī)院
暫停
臨邑洛北醫(yī)院
暫停
聊城
陽谷杏林醫(yī)院
暫停
聊城市益民堂大藥店連鎖有限公司第三連鎖店
暫停
濱州
惠民健馨中醫(yī)醫(yī)院
解除
濱州市濱城區(qū)彭李街道辦事處平民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
解除
菏澤
菏澤大眾風(fēng)濕病?？漆t(yī)院
解除
巨野協(xié)和醫(yī)院
解除
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