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醫(yī)保卡pos機
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，違法違規(guī)使用和欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨椋瑖乐負p害廣大參保人切身利益，危害醫(yī)?；鸢踩绊戓t(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展。
為加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，我國出臺了醫(yī)保領(lǐng)域第一部法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，于2021年5月1日起正式施行。
長期以來，醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，基金使用監(jiān)管缺乏統(tǒng)一明確規(guī)范，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)。
廣東醫(yī)療保障局表示，全省醫(yī)療保障系統(tǒng)自組建以來，以加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護基金安全作為首要職責、政治任務(wù)，兩年多來通過開展打擊欺詐騙保專項行動和綜合治理，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)8.5萬家次，查處2.02萬家次，追回醫(yī)保基金7.94億元。
2020年，全省醫(yī)保部門共處理違規(guī)16785家（其中移交司法機關(guān)11家），涉及醫(yī)?；?.51億元；處理違規(guī)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)2家；處理違法違規(guī)參保人869人。
為進一步貫徹落實好《條例》，加大打擊欺詐騙保力度，震懾欺詐騙保行為，廣東省醫(yī)療保障局公開曝光了一批醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)典型案例：
案例一：廣州市和安堂中醫(yī)門診部辦理冒用他人醫(yī)保卡記賬就醫(yī)等、非社會保險醫(yī)療服務(wù)責任醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)等騙取醫(yī)?；?/strong>
廣州市醫(yī)保部門收到多位參保人反映其在和安堂中醫(yī)門診部的就醫(yī)記錄非本人所為。經(jīng)查，廣州市和安堂中醫(yī)門診部存在辦理冒名記賬就醫(yī)、非社會保險醫(yī)療服務(wù)責任醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)等違規(guī)行為，涉及騙取醫(yī)?；?0.29萬元；醫(yī)保部門根據(jù)《廣州市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理辦法》第十七條、第十八條和《廣州市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》第二十八條的規(guī)定，對和安堂中醫(yī)門診部予以解除協(xié)議處理；追回違規(guī)費用。
案例二：廣州市濟和堂藥業(yè)連鎖有限公司善藝分店實際經(jīng)營者轉(zhuǎn)賣POS機以及相關(guān)賬戶，套取個人醫(yī)保賬戶資金
廣州市醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)廣東濟和堂藥業(yè)連鎖有限公司善藝分店醫(yī)保銀聯(lián)數(shù)據(jù)存在明顯異常。經(jīng)查，該藥店實際經(jīng)營者將POS機以及相關(guān)賬戶等轉(zhuǎn)賣給他人，套取個人醫(yī)保賬戶資金22.09萬元。廣東濟和堂藥業(yè)連鎖有限公司承擔連帶責任。醫(yī)保部門根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險定點零售藥店協(xié)議管理辦法》第十五條等的規(guī)定，對廣東濟和堂藥業(yè)連鎖有限公司善藝分店予以解除協(xié)議處理，追回違規(guī)費用。
案例三：深圳市孫某忠多次使用虛假發(fā)票騙取醫(yī)療保障基金
深圳市醫(yī)保部門在審核參保人醫(yī)保報銷過程中發(fā)現(xiàn)參保人孫某忠提供的證明材料存在問題。經(jīng)查，孫某忠2017年起先后5次向醫(yī)保經(jīng)辦部門申請門診大病藥品報銷提供假發(fā)票騙取醫(yī)療保險待遇，共騙取醫(yī)?；?7.82萬元。根據(jù)《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第二百八十條、國務(wù)院《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條，將該案移送公安部門立案調(diào)查。
案例四：佛山市順德區(qū)龍江鎮(zhèn)康嘉堂藥店存在允許使用醫(yī)保個人賬戶基金購買非藥品騙取醫(yī)?；?/strong>
經(jīng)查，佛山市順德區(qū)龍江鎮(zhèn)康嘉堂藥店存在允許使用醫(yī)保個賬基金購買非藥品騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?，涉及騙取金額共計2.4萬元。根據(jù)《社會保險法》第八十七條規(guī)定，佛山市醫(yī)療保障局于2020年12月21日作出行政處罰決定，罰款4.8萬元。
案例五：韶關(guān)市參保人羅某桂多次偽造住院發(fā)票、捏造虛假住院等騙取醫(yī)?；?/strong>
韶關(guān)市社保部門在審核醫(yī)保待遇過程中發(fā)現(xiàn)參保人羅某桂提供的異地住院結(jié)算報銷材料存在問題。經(jīng)查，羅某桂于2015年至2018年期間，多次以偽造住院發(fā)票、捏造虛假住院等方式騙取醫(yī)?；?，其中既遂金額45.04萬元，未遂金額5.42萬元。根據(jù)《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第五十二條等、《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》第一條、第六條及《中華人民共和國刑事訴訟法》第十五條等的規(guī)定，韶關(guān)市武江區(qū)人民法院判決羅某桂犯詐騙罪，判處有期徒刑五年十個月，并處罰金7萬元；責令羅某桂退賠違法所得45.04萬元。
案例六：河源市東源縣仙塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院為本院職工辦理掛床住院、輕病住院、小病大治等
河源市醫(yī)保局收到審計查詢函反饋東源縣仙塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院部分患者住院涉嫌存在輕病住院、小病大治情況。經(jīng)查，東源縣仙塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院于2018年1月至2020年10月期間，通過為本院職工辦理掛床住院方式套取醫(yī)?；?4.07萬元；通過輕癥入院、小病大治等方式套取醫(yī)?；?2.62萬元。根據(jù)《河源市東源縣基本醫(yī)療保險縣內(nèi)就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十七條、《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》第六十條的規(guī)定，追回當事人（本院職工）套取的醫(yī)?；?4.07萬元；責令退回套取的醫(yī)?；?2.62萬元并處二倍罰款105.24萬元。
案例七：梅州市朱某將本人的社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)騙取醫(yī)?；?/strong>
梅州市梅江區(qū)醫(yī)保局接到反映朱某欺詐騙保的舉報線索。經(jīng)查，2019年10月朱某因子宮癌住院，其住院記錄顯示2015年已進行了切除子宮手術(shù)，并進行了醫(yī)保結(jié)算8827.31元。朱某承認曾將醫(yī)?？ń杞o其妹住院手術(shù)。根據(jù)《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》第二十一條、第六十條，《行政處罰法》第二十九條等相關(guān)規(guī)定，責令當事人退還騙取醫(yī)保金8827.31元。
案例八：惠州市博羅縣園洲鎮(zhèn)下南村委會衛(wèi)生站冒用或誘導(dǎo)他人社?？ň驮\騙取醫(yī)?；?/strong>
經(jīng)博羅縣醫(yī)保局核查，參保人梁某某、黎某某、陳某某、梁某某、陳某某五人在博羅縣園洲鎮(zhèn)下南村委會衛(wèi)生站冒用他人社?？ň驮\，涉嫌以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇，分別騙取醫(yī)保待遇811.92元、517.10元、770.45元、687.02元、983.90元。博羅縣園洲鎮(zhèn)下南村委會衛(wèi)生站多次誘導(dǎo)參保人使用他人社保卡就診，涉嫌以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金金額3770.39元。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條等的規(guī)定，責令梁某某等五人退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額二倍罰款7540.76元；處博羅縣園洲鎮(zhèn)下南村委會衛(wèi)生站騙取金額五倍罰款18851.95元。
案例九：汕尾市海豐縣彭湃紀念醫(yī)院城東分院串換項目收費等騙取醫(yī)?；?/strong>
經(jīng)汕尾市醫(yī)療保障局、汕尾市社保局、海豐縣醫(yī)療保障局、海豐縣社保局聯(lián)合檢查小組調(diào)查，海豐縣彭湃紀念醫(yī)院城東分院于2016年至2019年通過串換項目收費騙取醫(yī)?；?5.14萬元,將不符合醫(yī)保報銷條件的藥品費用納入醫(yī)保違規(guī)申報醫(yī)?；?0.27萬元。海豐縣醫(yī)療保障局、海豐縣社保局根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第十一章八十七條、國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二十七條的規(guī)定，以及《汕尾市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第五章第三十七條的約定，責令退回醫(yī)保基金105.41萬元，對該院因串換項目收費處二倍罰款70.28萬元；對超出登記范圍開展血液透析診療活動、門診處方未注明理由延長處方用量和病歷書寫不規(guī)范等情況，衛(wèi)生健康部門對其做出相應(yīng)處理。
案例十：東莞市向日葵網(wǎng)絡(luò)公司虛報工資額度等騙取生育津貼
東莞市醫(yī)保局接到群眾舉報反映向日葵網(wǎng)絡(luò)科技有限公司騙取生育津貼的問題。經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)東莞市向日葵網(wǎng)絡(luò)科技有限公司在沒有實質(zhì)業(yè)務(wù)開展的前提下，通過虛構(gòu)營業(yè)收入和個人工資方式，涉嫌虛報繳費工資額度、未足額發(fā)放員工生育津貼等，涉嫌騙取生育津貼93.35萬元。根據(jù)《中華人民共和國刑法》第二百六十六條等的規(guī)定，將該案移送公安部門立案調(diào)查。目前，該公司法人代表何某建已被刑事拘留。
案例十一：湛江市廉江市高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院偽造病歷、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等騙取醫(yī)保基金
湛江廉江市醫(yī)保局接到群眾舉報反映高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院張某某偽造患者病歷等騙取醫(yī)?；鸬膯栴}。經(jīng)查，廉江市高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過偽造病歷、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等方式騙取醫(yī)?；?663.46元。根據(jù)《廉江市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)規(guī)定，追回騙取的醫(yī)?；?663.46元；暫停該院醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議三個月；將線索移交紀檢部門進一步查處。
案例十二：茂名市電白區(qū)沙院鎮(zhèn)木蘇衛(wèi)生站偽造參保人就診記錄騙取醫(yī)保基金
根據(jù)群眾舉報，茂名市電白區(qū)沙院鎮(zhèn)木蘇衛(wèi)生站涉嫌偽造參保人就診記錄騙取醫(yī)?；稹＝?jīng)查，電白區(qū)沙院鎮(zhèn)木蘇衛(wèi)生站于2015年至2019年期間，先后偽造7名參保人68次就診記錄，騙取醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支出共計2192.73元。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條的規(guī)定，責令電白區(qū)沙院鎮(zhèn)木蘇衛(wèi)生站退回騙取的醫(yī)療保障基金2192.73元，處以五倍罰款10963.65元，解除普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，同時將有關(guān)情況通報衛(wèi)健部門。
案例十三：潮州市平安緣醫(yī)院虛開藥品騙取醫(yī)?；?/strong>
潮州市紀委在工作中發(fā)現(xiàn)潮州平安緣醫(yī)院涉嫌以非法手段騙取醫(yī)?；鸬膯栴}。經(jīng)查，犯罪嫌疑人謝某某、周某某、黃某某、蔡某某等利用參保人到潮州平安緣醫(yī)院就醫(yī)時虛開藥物到患者處方中，并通過特殊門診進行報銷，騙取醫(yī)保基金108127.20元。根據(jù)《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、第二百八十條的規(guī)定、國務(wù)院《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等規(guī)定，暫停醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議180天。將涉案人員移交公安部門，已被逮捕。涉案騙取的醫(yī)保資金由司法機關(guān)作進一步核查追繳。
案例十四：揭陽市惠來縣盧某加、盧某迎等人使用他人資料偽造報銷證明材料等騙取醫(yī)?；?/strong>
揭陽市惠來縣醫(yī)保部門在辦理參保人員報銷業(yè)務(wù)時，發(fā)現(xiàn)參保人提交的部分證明材料存在可疑。經(jīng)查，盧某加、盧某迎等在他人不知情的情況下，通過使用其個人資料，偽造證明材料等方式涉嫌騙取醫(yī)保基金50.83萬元。根據(jù)《中華人民共和國刑法》第二百六十六條和《中華人民共和國行政處罰法》第二十二條的規(guī)定，將該案移送公安機關(guān)立案調(diào)查。目前盧某加、盧某迎被刑事拘留，騙取的部分醫(yī)?；鹨炎坊兀渌姘溉藛T在偵查之中。
【記者】黃錦輝
【通訊員】粵醫(yī)保
【作者】 黃錦輝
廣東健康頭條
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